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初めての方限定クーポン

B5版でプリントアウトし、記入してご持参頂くと

モアレグラフィー無料

カルテを印刷してご記入の上、お持ち下さい。

▼カルテ記入見本(画像をクリックするとダウンロード用PDFが開きます。)

注意事項

上の見本のようにご自宅でカルテを印刷してご記入の上、お持ち下さい。
※再診希望の方も症状が以前と違う場合はご利用下さい。

記入にご協力頂きますとモアレグラフィー撮影を無料とさせて頂きます。
※症状によりお撮り出来ない場合もあります。

A4用紙で印刷される方へ

印刷画面で「ページの拡大/縮小」の部分を「用紙に合わせる」に設定してから
印刷を行って下さい。

A4用紙以外で印刷される方へ

印刷画面で「ページの拡大/縮小」の部分を「大きいページを縮小」に設定してから
印刷を行って下さい。

出来るだけB5用紙に印刷し、黒のボールペンで見本にならってご記入下さい。

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